‘비로소 부부가 되었다.’ 프로그램 참가신청서
성 명 (가족 대표자)			생년월일
연 락 처			이 메 일
주 소
가족사항	관 계	이 름	생년월일	연 락 처
진행일정: 비대면-ZOOM / 2021.7.7.~9.8. 매주 수요일 오후 7시~9시(10회기)
개별 부부상담 (1회) 참여방식	□ 대면 □ 비대면		상담경험	□ 유 □ 무
참여경로	□ 센터 홈페이지, 페이스북, 밴드 □ 지역 맘카페 □ 길거리 현수막 , ,□ 법원, 파출소 등 □ 지인추천 □ 기타( )
개인정보 수집․이용 동 의 서	1) 수집․이용 목적: 프로그램 활동 및 센터 이용 정보 안내 2) 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호, 가족관계 등 3) 보유․이용 기간 : 신청서 제출일로부터 5년간 보관 4) 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 프로그램의 이용 및 가입이 거부될 수 있음 위 개인정보 수집․이용에 동의하십니까? [ 예 / 아니오 ]
위와 같이 프로그램 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인)
파주시건강가정‧다문화가족지원센터

※신청서 제출 이메일 주소: pmfsc@hanmail.net