2025년 지역신문 무료 구독 지원 신청서 (개인)

1. 신청자 정보

신청인 정보		성 명			생년월일
		휴대전화			이메일(선택)
배달희망 주소
자격검증 정보	자격 구분		□기초생활수급자 □차상위계층 □장애인 □다문화가족 □탈북민 □한부모가족 □조손가정 □소년소녀가장 □독거노인
	자격증빙종류		( ) 예시:기초생활수급자증명서/장애인등록증

2. 구독 희망 신문명 :   평택시민신문

※ 첨    부  : 자격검증을 위한 공적 서류(장애인증 등)

지역신문 무료 구독 지원을 희망하여 상기 사항과 같이 신청서를 제출합니다.

구독 취소 의사를 밝히지 않는 경우 연 단위 구독 지원 연장에 동의합니다.(장애인·탈북민에 한함)

2025.   .   .

신청자 :               (서명)

개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

1. 수집․이용에 관한 사항(필수)

수집․이용 목적

￭ 소외계층구독지원사업의 신문 구독 신청 및 구독지원    ￭ 민원 처리     ￭ 법령상 의무이행 등

수집․ 이용 항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일 및 고유식별정보, 주소, 전자우편, 전화번호 등 연락처(필수)

￭ 소외계층 구분 : 기초생활수급자, 차상위계층, 장애인, 다문화가족, 탈북민, 한부모가정, 독거노인, 조손가정, 소년소녀가장 등 기타 취약계층 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유 ․ 이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 5년간 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 소외계층구독료지원 사업의 구독료 지원이 불가합니다.

수집․이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.                   (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.   (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제3자 제공‧조회에 관한 사항(필수)

제공 ‧ 조회 대상기관 및 목적

□ 선정 신문사 및 거주지 지국 : 신문 배달 등 구독지원 사업 수행, 민원처리 □ 조사전문업체 : 사업 만족도조사

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 개인식별정보 : 성명, 주소, 전자우편, 전화번호 등 연락처(필수)

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유 ․ 이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 5년간 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 소외계층구독료지원 사업의 구독료 지원이 불가합니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.                    (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 소외계층구독지원사업의 신문구독 신청 및 구독지원과 관련하여 한국언론진흥재단이 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공·조회하는 것에 동의합니다.

2025 년      월      일     성  명:                    서명 또는 (인)

본인은 본 동의서의 내용을 모두 확인하였으며, 개인정보 수집‧이용‧제공에 관하여 이해하고 서명(날인) 하였습니다.