붙임3		열린맘 임신·출산 서비스 지원 이용 신청서

신청인 (산 모)	한글 이름						영문 이름
	연락처		산모 핸드폰: 집전화:								한국체류 년
			비상연락(남편):
	생년월일						국적(비자)
	주 소
	병 력		□ B형 간염(접종) □ 그 외 ( )
가족 현황	□출산예정 □출산		년 월 일 □ 아들 □ 딸				산부인과
가족 사항	이 름			나이	성별	직업		기타
서비스신청경로		□ 홍보물 □ 소개 □ 기타 ( )
제출서류 확 인		□ 등본(부부 모두 등재) □ 임신확인서, 출생증명서, 산모수첩 중 1 □ 다문화가정확인서류(외국인등록증, 가족관계증명서, 외국국적동포 국내거소신고증 중 1) * 등본 외국인 등재 시 미제출 □ 맘코치 신청 및 대상가정 서약서
특이사항 (친정⋅시부모 동거여부, 다자녀 가정 여부 등)
본인은 「맘코치 신청 및 대상가정 서약서」승인 및 준수를 약속하며 서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명)												접수자

열린맘 임신·출산 서비스 지원 이용신청서

붙임4		열린맘 임신·출산 서비스 대상자 개인정보 수집, 이용 동의서

서비스 대상자 개인정보 수집·이용 동의서

경주시가족센터는 열린맘 임신·출산 서비스 지원 대상자에게 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적

- 열린맘 임신·출산 서비스 지원 서비스 제공 및 대상자 확인

- 서비스 일정 조율 및 제공 관련 연락

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족 구성 및 출산 관련 정보 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업 기간동안 보유.

4. 동의 거부권리

- 위 개인정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할  경우 서비스 제공이 어려울 수   있습니다.

- 개인정보는 열린맘 임신·출산 서비스 지원 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함(  ), 동의하지 않음(   )

년     월     일

이름 :                (서명)

경주시가족센터 귀하